FORMULAIRE D’INSCRIPTION

Renseignements famille (coordonnées du responsable légal)

E-mail & téléphones

INSCRIPTION ADHERENT

Date de naissance

Nom de l'établissement fréquenté:

Intitulé du ou des Atelier(s) ou Stage(s) choisi(s)

Autorisation de sortie pour les mineurs*

autorise mon enfant à rentrer seul n'autorise pas mon enfant à rentrer seul

Personne(s) autorisée(s) à prendre l'enfant

Autorisation droits à l'image: J'autorise Artgora à photographier et filmer mon enfant dans le cadre des cours et des évènements que l'association organise. J'accepte l'utilisation et l'exploitation non commerciale de ces images dans le cadre de la promotion de l'association, ainsi que leur reproduction sur quelque support que ce soit (papier et numérique) actuel ou futur et ce, pour la durée de vie des documents réalisés ou de l'association. En conséquence de quoi, je renonce expressément à me prévaloir d'un quelconque droit à l'image et à toute action à l'encontre d'Artgora qui trouverait son origine dans l'exploitation de mon image dans le cadre précité.

oui non

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*Les mineurs demeurent sous la responsabilité des parents